普悠瑪事故調查 翻車前1秒想減速

　記者陳柏翰／台北報導
　國家運輸安全調查委員會二十一日說明普悠瑪事故補強調查指出，列車從發車到事故前，因壓力不足，造成動力時有時無多達十三次；另，當時司機員一路行駛過程中，也不斷在排除障礙，車速都維持在時速一百四十公里，在翻車前一秒司機員嘗試要關掉電門把手減速時，列車已出軌翻覆。
　台鐵普悠瑪號在前年於宜蘭新馬站發生嚴重翻覆意外，造成十八死及二百多傷。國家運輸安全調查委員會二十一日公布「第六四三二次車普悠瑪蘇澳新馬站列車傾覆事故」事實資料報告。
　運安會鐵道專業小組召集委員李綱說，根據資料顯示，事故列車在樹林調車場交接換班前，空壓機即已出現異常燈號，同時還發出警告聲響，但未被注意也未及通報。而事故司機員尤振仲一路行駛過程中，則不斷分心、忙於排除障礙，但過程中，不論是檢查員或司機員都將列車自動防護系統（ＡＴＰ）關掉誤以為故障。
　直到列車翻覆前，車速都維持在時速一百四十公里，以致翻車前一秒，司機員嘗試要關掉電門把手時，列車已出軌翻覆。
　另外，當天下午三時三十九分事故列車第一次出現主風泵系統中的主風缸ＭＲ壓力不足，動力自動切斷，一分鐘後恢復正常，之後陸續出現相同情形，最後一次是下午四時二十九分，也就是不到一小時的時間，列車動力時有時無多達十三次。
　運安會調查也發現，事故發生時，列車四個主風泵中，有二個無法運作，造成壓力不足，而主風泵無法運作主要是有油滲透，造成汙化，未來將進一步分析，台鐵是否與零件供應廠商訂有清楚的保固維修合約。
　運安會也說，列車主風泵過熱會啟動自動保護系統讓列車減速，但台鐵的司機員多半不清楚原理，長久下來誤認為是ＡＴＰ故障，透過關閉方式解決問題，這也是未來還要詳細分析的人因與組織文化問題。
　運安會表示，預計今年八月完成補強的調查報告草案，送委員會議審議，經審議通過後再公布完整的調查報告，盼完整研析風險控管機制及組織性安全議題，杜絕類似事故再發生。