記者黃必成／台北報導
監察院調查苗栗縣私立德芳教養院虐待院生致死案件，認為該院長期專業人力不足、人員流動頻繁，且濫用約束帶、毆打、禁閉等措施，苗栗縣政府卻未積極改善，衛福部也未加強監督力道，均有疏失，已通過對苗縣府、衛福部的糾正案。
本案由監察委員王幼玲、蘇麗瓊、葉大華、王美玉負責調查，除糾正兩單位，也促請法務部督導檢察機關予以查明，及請衛福部就身障機構的退場機制、研修法令等進行檢討改進。
監委指出，截至民國一一０年底，我國領有身障手冊的人數有一百二十萬三千七百多人，占全總人口的百分之五點一五。
衛福部調查，安置在身障機構有六萬一千餘人，占身障人口數的百分之五點二二，其中又以「神經系統構造及精神、心智功能」、「跨兩類別以上者」入住機構比例較高，顯示對嚴重情緒行為身心障礙者教養照顧的難度高。
但德芳教養院於一一０年七月二十九日發生三名工作人員，以私行拘禁、毆打李姓院生，致其引發橫紋肌溶解症併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血，終因惡性高熱、代謝性衰竭死亡，引起輿論撻伐，並經苗栗地檢署起訴。
監委調查，德芳教養院長期以來專業人力配置不足、人員流動頻繁致受訓時數不符規定，且濫用約束帶、毆打、禁閉等措施對待嚴重情緒行為的住民，苗縣府卻未積極督導改善。
且德芳教養院評鑑成績不佳，苗栗縣政府的輔導改善措施流於形式，以致發生本案。衛福部主辦一０三年機構評鑑及一０四年複評，明知德芳教養院有諸多缺失，卻未加強監督力道，凸顯政府對身障安置機構的監督、查核及評鑑機制嚴重失靈。
