■吳重達
案例1：30多歲男性，車禍導致左膝髕骨粉碎性骨折，在外院手術。術後石膏包了近3個月，石膏終於拆除，卻發現膝關節彎不下去。
案例2：50多歲男性，騎腳踏車跌倒，右股骨遠端近膝關節處骨折，也開刀做內固定。夾板保護2個月後，膝關節就僵直了！
除了活動度喪失，兩人都抱怨膝關節痛。理學檢查時醫師想嘗試彎一下膝關節，病人馬上因痛而肌肉用力，關節就更僵硬。不過，可以偵測到髕骨的活動度很差，應該是膝關節內已有纖維化。股四頭肌肌肉與肌腱也有相當程度的硬化，膝關節外組織也纖維化，攣縮了！幸好，兩人的骨折都有某些程度的癒合，可以做相關處理了。
病人麻醉後，肌肉完全放鬆狀況下，先小心的嘗試做關節鬆動術。關節內纖維化組織；與肌肉、肌腱沾黏組織斷裂產生的劈劈啪啪聲音，整個手術室的工作人員都聽得到。可是，關節仍只能彎到一百度；就使用關節鏡做關節內清創。邊做手術，邊動手彎關節，彎曲度慢慢增加。最後，再在關節鏡導引下做四頭肌的纖維化紓解。術後配合積極的復健，兩位病人終於可以蹲下。不必再擔心出外上洗手間的問題了！
其實，兩人的骨折刀都開得不錯，問題出在術後處理。任何固定都需注意關節纖維化、攣縮的問題。醫學生應付考試都知道要背關節硬化時間表，反而當醫生執業後就忘了！內固定做得不錯的狀況下，給予適當保護，病人可以早期做關節活動度與肌力訓練。除了避免關節僵硬，更可促進血液循環，更有利骨折癒合。長期固定還會導致肌肉萎縮，產生廢用性骨質疏鬆症呢！
手術技術可以傳承，觀念則需個人自我要求，不時精進。術後照顧的觀念與重要性很容易就被忽視了呢！
（作者／台南奇美醫學中心骨科顧問醫師）
